手术学习：内镜下经三脑组织入路治疗颅内脊索瘤

外周脊索疣（EP）是一种罕不见的良性、错构性剩余疣，偶然发掘出尸体解剖中约 0.5%～2%，在影像学薄层照相中约 1.7%。通常不见于悬崖和拱桥脑之间的硬薄膜下及蛛网薄膜下腔。EP 须与起源于原始脊索剩余该组织的悬崖脊索疣鉴别，常常发掘出其形状从几毫米到 2 cm 差不多。EP 通常无征状表现，且大多数只能不需要干预，而出现征状的 EP 则是周围脑与血管结构的直接参与而引发。

来自德国杜宾根大学脑外科 Adib 教授采用内镜下经第三横膈薄膜登路（ETTVA）在行手术后病患者悬崖腹面上都 EP 的成功案例，发表文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上，多多学习一下。

病例简报

病患者男性，57 岁，左边展览会脑麻痹致复视及左方躯体感觉诱发 2 年。

在行 MRI 检测不见悬崖腹面中线区形状约 10×9×15 mm3的上都原发性（平面图 1），并排列成 T1 高讯号，T2 高讯号，无外扩散及增强征象，角化血管壁向右，且无悬崖侵袭征象。原发性并排列成腺状形状，完全相同脑脊液（CSF），且在悬崖腹面位置无外扩散征象，腺内出现脂肪组织讯号（T1 高讯号），且增强 MRI 并排除了皮样腺肿、颅底及转移疣。

平面图 1 轴位和矢状位 T2 相示悬崖腹面中线区腺性原发性（交叉），角化血管壁向右弱

手术后步骤

1. 病患者在行ETTVA手术后切除原发性，脑导航登路滚动平面图示如下（平面图 2）。

平面图 2 经左方横膈薄膜及第三横膈薄膜脑导航登路到达拱桥前池

2. 左方登路以瞳孔中线为轴，以直视原发性紧贴角化血管壁，冠状缝前左方底板内镜（平面图 3A）登第三横膈薄膜（平面图 3B）。

3. 同样可转换角度的小儿内镜，通过第三横膈薄膜底时较难损害下丘脑和垂体钩。

4. 分析方法 2 微米电子束开放第三横膈薄膜底（平面图 3 B、C），随后开放 Lillequist 薄膜。此登路可模糊不清暴露悬崖腹面原发性。

5. 分析方法紧握戟辅助下将原发性全切（平面图 3 D、E），少量残留腺壁仍紧紧下端在角化血管壁及其左方拱桥脑小不相关的、外展览会脑等（平面图 3F）。

平面图 3 内镜下经三横膈薄膜登路病患者外周脊索疣（EP）。A：左方横膈薄膜脉络丛（CP）和室间孔（FM）。B：分析方法 2 微米电子束锁上第三横膈薄膜底（F3V）。C：锁上的第三横膈薄膜。D-E：暴露悬崖腹面原发性及角化血管壁（BA）及其拱桥脑小不相关的（rap）。F：左方展览会脑（an）

病理学结果

病理学检测看出该原发性并排列成腺体样背景下大小不一类上皮巨噬细胞（有粘液汁的空泡巨噬细胞降高）（平面图 4）。巨噬细胞染色巨噬细胞角蛋白阳性、S-100 蛋白阴性。该组织学检测推测了 EP 的诊断。从未发掘出核分裂社交活动。

平面图 4 显微镜下的 EP 图片：空泡巨噬细胞降高

手术后结果

术后病患者复苏后并无任何新的脑功能盲点，直接返回普通医院，并于术后第 4 日休养。

没有监测到外展览会脑麻痹，术后 CT 照相也没有诱发发掘出。术后随访 3 个年底，病患者的复视和左方躯体感觉诱发已恢复正常。术后 6 个年底随访中共中央组织部 MRI（与术前对比）（平面图 5），T2 相示 EP 都已全切。

平面图 5 术前和术后颅脑 MRI 对比。上并排：术前 T2 相示颅底中线区悬崖背面圆形高讯号占位性原发性（交叉所指），角化血管壁向右弱（曲线交叉）。下并排：术后 T2 相示 EP 及邻近剩余该组织都已全切

总结

引起相关征状的 EP 应考虑外科手术后病患者，而通常最常以的病患者方法是经鼻内镜下经蝶登路及经蝶悬崖登路，没有内镜先于枕下乙状窦登路手术后切除。由于该病例 EP 并排列成上都，作者配上了 ETTVA。

相比于传统的经悬崖登路，ETTVA 是一个简易的CT登路，主要分析方法于良性、上都及非子宫颈癌悬崖腹面原发性，且癌症肥胖率非常高；

当术前怀疑该原发性与周围血管、脑牙龈的关系，或预计术后复发率及患病率极高时应不致分析方法该手术后登路。

因此，ETTVA 是一个病患者 EP 或其他具有完全相同特征的悬崖腹面原发性很好的常规手术后登路。

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编辑： 衡培训